Veselības ministrijas plānotā valsts apmaksātu pakalpojumu sniedzēju atlase ar stratēģisko iepirkumu būs kā eksāmens, nevar izslēgt centienus meklēt kritērijus, kas privātajiem kaut kādā veidā nav izpildāmi

medicīna

Tā intervijā DB par privāto ārstniecības pakalpojumu sniedzēju sadarbību ar publisko sektoru arī reformu kontekstā teic Veselības centra 4 (VC4) un Veselības aprūpes un darba devēju asociācijas valdes priekšsēdētājs Māris Rēvalds.

Kā vērtējat līdzšinējo Veselības ministrijas (VM) sadarbību ar privātajiem pakalpojumu sniedzējiem?

Trīs vai četras reizes gadā satiekamies, apmaināmies viedokļiem, bet, manuprāt, ar mazu sauso atlikumu. Tas nebeidz izbrīnīt, jo VM funkcija ir pārstāvēt visu nozari, kur arī privātie pakalpojumu sniedzēji ir svarīga sastāvdaļa. VM nespēj pietiekami plaši pārskatīt savu spēles laukumu. Turklāt jūt līdzi tikai daļai komandas, kas ir publiskās medicīnas iestādes. Nonsenss, ka valstī VM personā pieder gan medicīnas iestādes, gan finansējošā institūcija. Vienlaikus ministrija nosaka cenas, pērk pakalpojumus un vēl visu uzrauga. Attīstītās valstīs tā nav ierasta prakse. Filozofiski runājot, rodas iespaids, ka Latvijā pakalpojumu sniedzēji ir sadalīti savējos un svešajos jeb privātajiem ir mazāk tiesību nekā publiskajam sektoram.

Cik procentiem no veselības aprūpes pakalpojumiem, Jūsuprāt, vajadzētu būt valsts pārraudzībā un cik – privātajiem? Kā ir Latvijā?

Ar to es jau sāku. Gan pārraudzība, gan cenu veidošana, gan finansēšana un uzņēmumu piederība ir vienās rokās, kas rada interešu konfliktu, ko, piemēram, Lielbritānija ir mērķtiecīgi novērsusi, lai visiem pakalpojumu sniedzējiem būtu vienlīdzīgi spēles noteikumi. Pēdējā laika VM darbības ar medicīnas pakalpojumu cenām, manuprāt, veido mehānismu, kā no valsts apmaksāto pakalpojumu sniedzēju loka izspiest privātos. Neskatoties uz profesionālo asociāciju un pakalpojumu sniedzēju organizāciju protestiem, no šī gada 1. aprīļa daļai diagnostikas pakalpojumu tika samazinātas cenas. Datortomogrāfijai – vairāk nekā uz pusi. Pirms tam izmeklējums maksāja 79 eiro, tagad – 35 eiro. Ieekonomētie finanšu resursi tiek novirzīti publiskajām medicīnas iestādēm, kā radīto zaudējumu kompensējošs mehānisms, bet privātajiem rodas problēmas ar iekārtu līzingu nomaksu, nākas samazināt darbinieku algas, zūd uzticība VM kā sadarbības partnerim, uz ko var paļauties, tiek radīta nedroša uzņēmējdarbības vide un apdraudētas jau veiktās un plānotās investīcijas. Šis «aprīļa joks» patiesībā ir iejaukšanās jau tā trauslajā veselības nozares ekonomikā, kas kaut vai izrietošā atsevišķu medicīnas aprūpes profesionāļu algu samazināšanas kontekstā ir neprāts.

Tātad privātajam sektoram ir svarīga ilgtspējīga un prognozējama tarifu politika.

Tā ir mūsu maize. Zinu katru centu, kas ieguldīts pakalpojumā, kā «būvējas» cena. Es būtu vēlējies, lai mums atļauj piedalīties pakalpojumu cenu pārrēķināšanas procesā, bet to nepieļāva. Acīmredzot, tas nenotika, baidoties no spēcīgiem argumentiem, kas neiet kopā ar VM ideju.

Kā to visu būtu pareizāk organizēt?

Ja redzu, ka kāds labi strādā, mani ļoti interesē, kā viņš to dara. VM taču labi zina, ka ir divu veidu subjekti. Pirmkārt, publiskais sektors, kam nekādi neizdodas, un to subsidē visos iespējamos veidos. Proti, par brīvu tiek infrastruktūra, noma parasti nav jāmaksā, tam novirzīta visa ES fondu nauda, ja ir valsts garantētie kredīti, tad valsts arī tos dzēš, kā arī katru gadu nemitīgi tiek iepludināti papildus budžeta līdzekļi. Un turpat līdzās daudz sliktākos apstākļos – bez nekādām subsīdijām, maksājot nomu, aizņemtos kredītus – strādā privātais sektors, kur viss notiek. Kāpēc politiķus neinteresē, kā mēs to darām? Turklāt atsevišķi politiķi un nozares ierēdņi domā, ka valdības uzstādījums «meklēt iekšējos resursus» nozīmē no sistēmas izspiest šos pašpietiekamos normālos ekonomiskos subjektus (privātās medicīnas iestādēs), lai mums atņemto naudu atdotu tiem pašiem neveiksmīgi strādājošajiem kā balvu par sliktu darbu.

Apmēram cik lielu daļu no ārstniecībai atvēlētā veselības aprūpes budžeta sniedz privātie pakalpojumu sniedzēji?

Esam parēķinājuši, ka pakalpojumu apmaksā apmēram ceturto daļu jeb 25% sniedz privātās medicīnas iestādes. Manuprāt, tas ir liels īpatsvars. Turklāt ir atsevišķas nozares, kur tas ir stipri augstāks, piemēram, laboratoriju un vizuālā diagnostika u.c., tai skaitā unikāli pakalpojumi. Jāuzsver, ka daļa šo privāto aktivitāšu ir balstītas, uz publiskās-privātās partnerības (PPP) principiem, kas arī ir ļoti svētīgi. Piemēram, atsevišķu privāto medicīnas centru dārgas tehnoloģijas tiek integrētas publiskajās slimnīcās uz abpusēji izdevīgas vienošanās pamata, kas ļauj šīm iestādēm ietaupīt daļu līdzekļu, kā vienmēr trūkst.

Tātad PPP projekti varētu būt risinājums trūkstošas naudas apstākļos? Kurās jomās tos varētu attīstīt Latvijā?

Tā var būt auglīga sadarbība, ja to pareizi organizē, un tos varētu attīstīt teju visās jomās. Ja es būtu veselības ministrs, zinātu tās sfēras, kur nepietiek finansējuma, un aicinātu talkā privātos partnerus, kā to dara citās attīstītās valstīs. Tā funkcionē normāls kapitālisms, atšķirībā no sociālistiskās pārdales sistēmas, kāda diemžēl ir saglabājusies Latvijas medicīnā. Latvijā PPP projekti nav sevišķi populāri, bet tomēr tiek apspriesti ceļu būvē u.c. nozarēs. Tā ir viena no izejām, ja to īsteno godprātīgi valsts interesēs. Pamatā sabiedrības atmiņā palikuši slikti piemēri, tostarp neveiksmīgais neatliekamās medicīniskās palīdzības mašīnu projekts. Taču arī ārpakalpojumi var palīdzēt taupīt resursus. Nozarē tie būtu saistīti ar ēdināšanu, uzkopšanu publiskajās iestādēs. Tāpat dažādi IT risinājumi. Neuzskatu, ka būtu jāveido savas datu glabātuves, kā tas joprojām notiek publiskajās slimnīcās.

Kurās jomās vai pakalpojumu grupās privātais sektors varētu sekmīgi konkurēt ar valsts un pašvaldību sektoru? Vai šobrīd var runāt arī par godīgu konkurenci un efektīvu mijiedarbību?

Gandrīz visās jomās, izņemot augsti specializēto, t.s. terciāro līmeni. Tiklīdz nauda seko pacientam nevis otrādi, kā tas patlaban ir mūsu valsts veselības aprūpes sistēmā, biežāk cilvēki izvēlas privātās ārstniecības iestādes. Tā bija, piemēram, laboratoriju diagnostikā. Atbilde tam ir ļoti vienkārša: privātie piedāvā gan augstāku tehnoloģisko kvalitāti, gan labāku komunikāciju un servisu.

Ko vispirms ar steigu vajadzētu uzlabot veselības aprūpes sistēmā valstī?

Tās vienmēr ir kādas izšķiršanās. Vispirms ir lielie jautājumi, piemēram, kur dabūt papildus naudu? Tas ir valdības kompetencē. Otrkārt, kā pareizāk administrēt rīcībā esošos līdzekļus. Te, protams, bija piedāvājums veidot īstu obligāto veselības apdrošināšanu, kas pagaidām ir noraidīts, tā vietā atstājot budžeta medicīnas un kvotu noteikšanas principu, kurā nav nekādu tirgus elementu. Tātad šī iespēja arī palaista vējā. Kamēr radikāli nekas netiek risināts ar diviem lielajiem jautājumiem, paliek daudzi mazie, kurus gan var šķetināt nekavējoši. Pie kam tie neprasa lielus resursus un ar administratīvām metodēm ieviešami ļoti ātri, lai visi kopā dotu vērā ņemamu efektu. Viens ir veicināt brīvprātīgās apdrošināšanas kompensējošo lomu. Piemēram, palielināt nodokļu atvieglojumu limitu darba devējiem, kas apdrošina savus darbiniekus. Tas nav darīts jau 11 gadus, bet medicīnas pakalpojumi kļuvuši dārgāki, un šajā limitā darba devējs jau sen nevar «iespiest» normālus pakalpojumus.

Ko vēl var darīt? Var uzlabot lielo publisko slimnīcu pārvaldību, pareizi sabalansēt pakalpojumu cenas un to veidošanu deleģēt neatkarīgai institūcijai. Jāvienkāršo dažādas birokrātiskas procedūras un jāatceļ pārspīlētas prasības. Nekavējoties jāsabalansē medicīnas augstskolu absolventu un rezidentu vietu skaits, lai jaunie ārsti nebēgtu uz ārzemēm. Finanšu resursi jāvirza tiem, kas prot ar tiem rīkoties. Jāveicina medicīnas pakalpojumu eksports. Jāvēršas pret korupciju un protekcionismu publiskajos iepirkumos, kā arī ēnu ekonomiku nozarē.

Jā, nav noslēpums, ka arī veselības aprūpē pastāv ēnu ekonomika. Kā to izskaust?

Pētījumi liecina, ka ēnu ekonomikas īpatsvars nozarē ir ap 23%. Tas ir augsts līmenis un grauž sistēmu. Dariet ar to kaut ko! Uz ēnu ekonomiku publiskajā sektorā tiek pievērtas acis. Ļauj šeptēties, lai darbinieki pavisam neaizbēgtu prom. Ir arī labi piemēri, kur publisko slimnīcu vadītāji ir sakārtojuši maksas pakalpojumu sniegšanas sistēmu, lai ārstiem nebūtu jāpieņem neformāli maksājumi. Tā tas ir, piemēram, Jūrmalas un Siguldas slimnīcās. Manuprāt, visvairāk darāmā šeit ir abām lielākajām universitātes slimnīcām, kurām ir lielas pārvaldības problēmas.

Kādu risinājumu te sagaidāt?

Sākšu ar nākamo svarīgo uzsvaru – publiskajam sektoram nedarīt to, ko privātais var izdarīt labāk. Aicinu ministriju noteikt mūsu vietu sistēmā un veicināt pienesumu. Gaidu, kad būsim godprātīgi ilgtermiņa līgumpartneri un tiks izbeigta ākstīšanās ar negaidītām cenu politikas izmaiņām, kā arī tiksim aicināti piedalīties valstiski svarīgos, finansiāli apjomīgos projektos. No manas puses – draudzīgs ielūgums atnākt un apskatīties, kā mēs strādājam. Varbūt atrodas kaut kas, ko no mums var iemācīties.

Rezumējot visu iepriekš sacīto, nepieciešams veicināt brīvprātīgās apdrošināšanas kompensējošo lomu, uzsākt cīņu ar ēnu ekonomiku, radikāli uzlabot menedžmentu, veicināt izdevīgus PPP vai ārpakalpojumu pirkšanas līgumus un nebūvēt nedrošības mākoni sadarbībā ar privātiem pakalpojumu sniedzējiem.

Kopumā – kāpēc starp trijām Baltijas valstu zvaigznēm diemžēl esam blāvākā un pelēkākā, kaut gan allaž vēsturiski esam bijuši paši stiprākie? Lielā mērā tas ir valsts pārvaldes jautājums, ko nepatīk dzirdēt ierēdņiem, bet tieši viņu rokās ir, vai mums izdosies vai nē.

VM ir izstrādājusi informatīvo ziņojumu, kurā ietvertas vērienīgas reformas nozarē. Ko tās, Jūsuprāt, mainīs?

Kopumā strukturālo reformu virziens ir pareizs. Tur ir pietiekami daudz loģikas. Pie viena vēlos arī uzsvērt, ka pašreizējās veselības ministres Andas Čakšas laikā, izlēmīgas rīcības ir vairāk. Arī Bērnu klīniskās universitātes slimnīcas pārvaldība viņas laikā ir ievērojami uzlabojusies, kas liecina par labām prasmēm.

Tikai žēl, ka reizēm labi nodomi atsitās pret atsevišķu reformējamo struktūrvienību spēju izmantot politiskus instrumentus, lai tās bremzētu. Tāpat žēl, ka pasaules bankas eksperti, kas strādāja vairākus gadus, lai sniegtu rekomendācijas, kā mainīt sistēmu, ar ierēdņu svētību privāto sektoru vispār nebija ieraudzījuši. Kā tad tā?

Tieši vēlējos pavaicāt, vai arī privātie nozares uzņēmēji pietiekami iesaistīti veselības aprūpes sistēmas atveseļošanā?

Te reformu kontekstā jāpiemin ministrijas plānoto valsts apmaksātu veselības aprūpes pakalpojumu sniedzēju atlasi, īstenojot stratēģisko iepirkumu. Ļoti interesē, kāda būs prakse. Tiek runāts par vienotiem noteikumiem, skaidriem un godīgiem kritērijiem visiem. Ceram, ka tas tā tiešām arī būs. Tas būs kā eksāmens. Tomēr neizslēdzu centienus meklēt kritērijus, kas privātajiem kaut kādā veidā nav izpildāmi. Ja valstij būs vēlme nopirkt par iespējami zemāko cenu visaugstākās kvalitātes pakalpojumus, tad šādos apstākļos privātie noteikti kvalificēsies.

Kur rast papildus līdzekļus veselības aprūpes finansēšanai?

Zinat, es pat nemēģināšu te kaut ko analizēt. Lielās izšķiršanās lai paliek politiķu ziņā. Tik daudz piedāvāto un noraidīto variantu, kas bijuši pēdējo divu gadu laikā, jau ir nogurdinājuši. Kā uzņēmējs joprojām redzu administratīvās sadaļas, kas prasa vienkārši rīcību, labu pārvaldi un gudrus lēmumus.

Vien piebildīšu, ka ir divi veidi, kā iegūt naudu. Viens no tiem ir nopelnīt. Bet tas ir grūts uzdevums, kas prasa daudz darba konkurences apstākļos. Otrs veids ir naudu «izsist», ar ko nodarbojas publiskā sektora menedžments, vēršoties pie valdības, pašvaldības, labdarības organizācijām, ES fondiem utt. Pie viena vēl pēdējo piecu gadu topiks ir mēģināt no tirgus izspiest efektīvi spēlējošo konkurentu, kas ir privātais sektors.

Un kāpēc arī tas nevarētu mēģināt kaut kādu naudu vienkārši «izsist»?

Labs jautājums. Mums nav tik spēcīga lobija. Pie mums arī nestrādā dažādas autoritātes, kam ir vēl citi ietekmēšanas mehānismi. Un, otrkārt, mums tam nav laika. Ir jāiet uz darbu un jāstrādā nevis jāskraida pa ministriju koridoriem.

Visbeidzot – kas ir VC4 šī brīža fokuss un kādu kopumā prognozējat šo gadu?

VC4 nu jau kā uzņēmumu grupa aug stabili, mēreni attīstās, maksā nodokļus un ļoti labprāt to visu turpinās kaut cik saprotamā, prognozējamā un privātajiem uzņēmējiem draudzīgā biznesa vidē. Tas ir pēdējo gadu izaicinājums, jo atklāti sliktā attieksme no valsts pārvaldes puses rada bažas. Pats vienmēr esmu bijis optimists, ļoti mīlu Latviju, kā reiz esmu tas cilvēks, kurš šķiro atkritumus un izpēta katru burciņu veikalā, lai vienmēr pirktu Latvijas preci. Starp citu, arī citās nozarēs saredzu pesimisma pazīmes, neskatoties uz it kā normāliem valsts kopīgiem finanšu rādītājiem. Manuprāt, tas izskaidrojams ar neskaidriem spēles noteikumiem, birokrātisko spiedienu, toleranci pret ēnu ekonomiku un korupciju. Mazās žurciņas grauž mūsu siera gabaliņu no visām pusēm. Personīgi arī es pirmo reizi sāku zaudēt optimismu. Priekš kam cīnīties? Varbūt izdarīt tā, lai manā vietā nāk ārvalstu investori, ar ko valsts būtu spiesta sadarboties.