Līdztekus papildu līdzekļu piešķiršanai, tikpat svarīgi ir veikt pašreizējās sistēmas inventarizāciju un efektivitātes izvērtēšanu

Veselības ekonomika

Tā īsi pirms vēlēšanām, analizējot partiju solījumus veselības aprūpē, uzsver Veselības aprūpes darba devēju asociācijas (VADDA) izpilddirektore Ināra Pētersone.

Sākšu ar aktuālo – gaidāmajām Saeimas vēlēšanām. Kā vērtējat politisko partiju programmās iekļautos solījumus veselības aprūpes jomā?

Vairākos gadījumos tās ir vispārīgas deklaratīvas frāzes, ka veselības aprūpe ir svarīga un tai jāpalielina finansējums. Īpaši izceļas partija No sirds Latvijai, kuras īsajā programmā vispār veselības aprūpe nav pieminēta. Protams, visi sola palielināt mediķiem atalgojumu, nodrošināt lielāku finansējuma īpatsvaru no IKP vai valsts budžeta. Taču nav skaidrs, kā to praksē nodrošināt, no kāda avota rast solīto līdzekļu palielinājumu. Tādas īpašas inovācijas partiju solījumos neredzu, ja nu vienīgi partijas Saskaņa ierosinājumu izveidot pašvaldību aptieku ķēdi, lai padarītu medikamentu cenas iedzīvotājiem draudzīgākas, kaut gan arī tas jau iepriekš no viņiem ir izskanējis. Līdzīgas idejas ir arī Zaļo un Zemnieku savienībai. Savukārt partija KPV LV rosina, ka bezrecepšu medikamentus varētu tirgot ne tikai aptiekās, bet arī lielveikalos.

Vai ir kādi īpaši populistiski solījumi, par kuriem uzreiz vēlētājiem varat pateikt, ka tie nav īstenojami?

Par atalgojuma palielināšanu personālam nekādu īpaši populistisku solījumu nav. Tajā pašā laikā par tādiem var uzskatīt solījumus palielināt finansējumu veselībai līdz 8% vai pat 10% no IKP, kas tuvākajos gados ir nereāli. Man kā ekonomistei gribētos, lai partijas ne tikai fokusētos uz naudas palielināšanu, dalīšanu, bet domātu par pašreizējās sistēmas inventarizāciju, precīzi izanalizējot, cik efektīvi tiek tērēti pieejamie finanšu resursi, tostarp ES fondi. Manuprāt, pilnīgi nepareizi no sistēmas uzbūves viedokļa ir tas, ka viss ir koncentrēts vienās rokās – Veselības ministrijas (VM), kas nosaka gan prioritārās programmas, gan rēķina pakalpojumu tarifus, gan pakalpojumus iepērk, gan uzrauga, gan sniedz veselības pakalpojumus. Pašlaik pakalpojumu tarifi tiek noteikti, vadoties no budžeta pieejamības, nevis reālajām izmaksām, iepērkamos pakalpojumus atsevišķos gadījumos izvēloties politiski, nevis atbilstoši medicīniskam un ekonomiskam pamatojumam, kas ir absolūti ačgārni.

Kāds, jūsuprāt, būtu pareizais modelis?

VADDA uzskata, ka efektīvāk būtu, ja veselības aprūpes lēmumu un resursu pārvaldībā ieviestu efektīvas, izaugsmi un kvalitāti stimulējošas iesaistīto pušu attiecības, kur maksimāli ir nodalītas galvenās funkcijas: politikas veidošana – VM un politikas īstenošanas pasākumi, savukārt veselības aprūpes pakalpojumu apjoma un cenu noteikšanu, veselības prioritāšu, finansēšanas modeļu, konkrētu pacientu grupu ārstēšanas vadlīniju izstrādi, kas balstās uz veselības ekonomikas un pacientu ārstēšanas efektivitātes principiem, nodot jaunai akadēmiskai iestādei, kas ir neatkarīga un neatrodas VM pakļautībā.

Vai redzat, ka ārpus Veselības ministrijas ir pieejami neatkarīgi eksperti, kas būs spējīgi jūsu pieminēto paveikt?

Noteikti, ir pietiekami daudz ekonomistu, arī tādu, kas specializējušies veselības ekonomikā. Turklāt pastāv iespēja piesaistīt speciālistus no citām valstīm, daļu metožu pārņemt. Vienīgi jāsaprot, kādi dati šobrīd ir mūsu rīcībā un kāda ir to kvalitāte. Ja runājam par pakalpojumu tarifiem, kas ir viens no sāpīgākajiem jautājumiem ikvienam veselības aprūpes pakalpojumu sniedzējam, jo nereti tie ir noteikti zem pašizmaksas, to pārskatīšana pašlaik ir haotiska. Nav skaidrs, pēc kādiem kritērijiem vieniem pakalpojumiem tos paaugstina, citiem – ne. Nedrīkst būt tā – ja vienam pakalpojumam ir lielāks un skaļāks lobijs, tam tarifus paaugstina.

Piemēram, datortomogrāfijai pērn tarifus pat samazināja par 35–60%. Problēma ir tā, ka pašlaik, lai kaut kādā veidā publiskajam sektoram kompensētu daļu no šiem zaudējumiem, kas radušies tāpēc, ka tarifi nesedz pat tiešās izmaksas, valsts publiskajam sektoram dažādos veidos to kompensē ar «iezīmētas naudas piešķiršanu»: atalgojuma palielināšanai, aparatūras iegādei, infrastruktūras uzlabošanai. Šāda modeļa dēļ pakalpojumu sniedzēji ir nevienādā stāvoklī. Ja runājam par godīgu konkurenci, vienīgais pareizais veids būtu pārskatīt tarifus atbilstoši faktiskajām izmaksām, tostarp iekļaujot pamatotas izmaksas aparatūras amortizācijai un personāla atalgošanai. Nupat valdība lēma no Veselības reformas pasākumu plānā iekļautā finansējuma hroniski slimo pacientu aprūpei par labu daļu līdzekļu pārdalīt iekārtu un aparatūras iegādei Austrumu slimnīcai. Tas ir nesaprotams lēmums, jo nav atbildes, vai tiešām noamortizējošas iekārtas nomaiņa ir reforma un, ja ir, kādēļ šāda dotācija ir tieši Austrumu slimnīcai. Pareizākais veids, kā slimnīcām rast naudu iekārtām, ir valstij paaugstināt pakalpojumu tarifus, tādējādi palielinot ienākumus un radot iespēju novecojušas aparatūras plānveidīgai nomaiņai. Citādi Austrumu slimnīca saņem dotāciju un var atjaunot aparatūru, bet, piemēram, kādai citai slimnīcai šādu iespēju nav. Manuprāt, finansējumam veselības aprūpē būtu jāienāk tikai caur tarifiem, nevis kādām dotācijām vai «piešpricēm» atsevišķiem izredzētajiem. Tā noteikti ir negodīga konkurence starp pakalpojumu sniedzējiem, arī publiskajā sektorā.

Kā vērtējat Latvijas Reģionu apvienības ierosinājumu, ka jāstiprina valsts medicīna un par budžeta līdzekļiem primāri pakalpojumus vajag iepirkt tikai no publiskā sektora, privātajiem atvēlot to, kas paliek pāri?

Mēs to neatbalstām. Tas ir stratēģiski, ekonomiski nepareizi, jo ir jābūt skaidriem spēles noteikumiem ilgtermiņā, turklāt jābūt tiesiskajai paļāvībai. Ja privātais pakalpojumu sniedzējs savlaicīgi nevarēs plānot savas investīcijas, jo nebūs skaidrs, ko tad valsts iepirks, cietējs būs gan viņš, gan pacients. Ikvienam pakalpojumu sniedzējam ir jābūt skaidrībai, vai veiktās investīcijas atmaksāsies, jo veselības aprūpes pakalpojumu sniegšana arī ir uzņēmējdarbība, un privātais nevar atļauties strādāt ar zaudējumiem. Visi taču saprot, – ja kaut kādā jomā nedarbojas paredzamība, plānveidība, it sevišķi lielos projektos, tas vienmēr sanāk dārgāk. Tas savukārt nozīmē šo «dārgāk» iestrādāt cenā. Privātais ir ieinteresēts pakalpojumu nodrošināt kvalitatīvi, citādi pacients pie viņa neatgriezīsies, savukārt tas «latiņu» paceļ arī publiskajam sektoram. Turklāt šāds lēmums – no privātā iepirkt pakalpojumus pēc pārpalikuma principa – ir ļoti negodīgs no privāto pakalpojumu sniedzēju puses, kuri visus šos gadus ir veikuši investīcijas nepieciešamās infrastruktūras attīstībā un izveidē, bet galvenais – tas nav pacienta interesēs. Likumdevējs ir nostiprinājis pacienta tiesības izvēlēties ārstniecības iestādi un ārstu. Pacienta interesēs ir saņemt nepieciešamo pakalpojumu ātri un kvalitatīvi. Turklāt efektivitāte privātajā sektorā ir daudz augstāka nekā lielākajā daļā no publiskā sektora ārstniecības iestādēm. Kāpēc valstij būtu jāiegulda papildu līdzekļi tur, kur to veiksmīgi ir pierādījis privātais?

Pret to iebilst arī Konkurences padome, kas norāda, ka valsts garantēts monopols neveicina nedz kvalitāti, nedz efektivitāti.

Pilnīgi piekrītu. Vienlīdzīgas konkurences apstākļos privātais liek arī publiskajam kļūt aizvien efektīvākam un labākam. Šī gada SKDS pētījums arī apliecināja, ka pacienti privāto ārstniecības iestāžu pakalpojumu kvalitāti novērtē augstāk. Mūsuprāt, veselības aprūpē tieši arvien vairāk jāattīsta publiskā–privātā partnerība.

Ir skaidrs, ka privātie vislabprātāk darbojas blīvi apdzīvotās vietas, kur iedzīvotāju skaits ir pietiekams, lai pakalpojums atmaksātos. Taču jautājums ir, kas šo pakalpojumu nodrošinās mazāk apdzīvotās vietās, kur peļņas nebūs?

Pirmkārt, nav tā, ka arī šobrīd privātais ir tikai lielajās pilsētās. Turklāt daļa no privātajiem piedāvā arī izbraukumus, piemēram, tiek piedāvāti mobilie mamogrāfa izmeklējumi. Neaizmirsīsim, ka ģimenes ārsti arī ir privātie, taču es saprotu, ka runa nav par viņiem. Tas ir risināms jautājums, piemēram, tarifiem piemērojot koeficientus atkarībā no iedzīvotāju blīvuma, kaut kas līdzīgs jau darbojas ģimenes ārstiem. Svarīga ir arī pašvaldību iesaiste, kas, piemēram, varētu piedāvāt nekustamā īpašuma nomu ar atvieglotiem nosacījumiem vai kādus citus labumus.

Politiskās partijas ir krietni sašķēlušās jautājumā par jauno veselības aprūpes finansēšanas kārtību, kas paredz divus pakalpojumu grozus atkarībā no tā, vai cilvēks ir sociālā nodokļa maksātājs. Kāds ir VADDA viedoklis?

Mums nav kopējas pozīcijas, jo šis ir politisks un ļoti jutīgs jautājums. Ārstam, kurš raugās uz pacientu, protams, ir vēlme viņam palīdzēt un ir vienalga, vai viņš ir vai nav nodokļa maksātājs. Mans personīgais viedoklis – es jauno kārtību pēc būtības, ar atsevišķām niansēm, atbalstu, jo uzskatu, ka tā varētu mazināt ēnu ekonomikas īpatsvaru. Šobrīd, kad uzņēmēji nevar atrast darbiniekus, nevaram atļauties, ka vesels, darbspējīgs cilvēks nevēlas strādāt! Skarbi, ka ir jāķeras pie tādiem instrumentiem, bet šķiet, ka bez tā ēnu ekonomiku samazināt neizdosies.

Taču vai nav risks, ka šie cilvēki nevis sāks maksāt nodokļus, bet vienkārši savlaicīgi nevērsīsies pie ārsta un veselības aprūpes sistēmā nonāks caur neatliekamo medicīnisko palīdzību, kas rezultātā visiem izmaksās dārgāk?

Tāds risks, protams, ir. Taču, cik tas ir augsts, rādīs laiks. Vienlaikus jāatceras, ka nav jau šī grupa atstāta bez veselības aprūpes vispār, piemēram, ģimenes ārsts būs pieejams.

Kā jūs vērtējat veselības ministres darbu šīs Saeimas laikā?

Kā jebkuram – ir gan paveikti, gan nepaveikti darbi. Ja runājam par neizdarītajiem darbiem, tad, pirmkārt, gribētu pieminēt patiesajām izmaksām neatbilstošos veselības aprūpes pakalpojumu tarifus un to haotisko pārskatīšanu. Otrkārt, norādīt uz VM dialogu ar mums. Tāds ir, taču pēdējā laikā tas ir formāls: mūs iesaista darba grupās, tiekamies, izdiskutējam, nonākam pie kompromisa, taču vēlāk oficiālajos VM sagatavotajos dokumentos parādās kaut kas cits. Piemēram, veselības ministres vadītajā darba grupā par kritēriju izstrādi veselības aprūpes pakalpojumu sniedzēju atlasei piedalījās arī divi mūsu pārstāvji. Mūsu un citu viedoklis tika uzklausīts, darba grupa sagatavoja ziņojuma projektu, taču gala dokuments, kas tika piedāvāts valdībai, ietvēra tādas lietas, kas darba grupā vispār netika izrunātas. Piemēram, ārsts turpmāk varēs strādāt tikai vienā ārstniecības iestādē, ar kuru noslēgts līgums par valsts apmaksāto pakalpojumu sniegšanu, – par to darba grupā netika runāts nevienu brīdi. Turklāt cietīs ne jau pacients Rīgā, bet attālākās vietās, uz kurām līdz šim speciālisti brauca papildu savam pamata darbam. Pēc VM ieskatiem, tagad viņi to vairs nevarēs darīt. Mūsuprāt, tā ir ministrijas vēlme pasargāt savā pārziņā esošās lielās slimnīcas no darbaspēka aizplūšanas, taču tas notiktu uz pacientu rēķina. Nemaz nerunājam par paša ārsta tiesību ierobežošanu strādāt vienā vai vairākās darba vietās apstākļos, kad valsts nevar nodrošināt pienācīgu atalgojumu. Jāteic paldies Ministru prezidentam, kas mūs Ministru kabineta sēdē uzklausīja un šo priekšlikumu mīkstināja, nosakot kā vēlamo. Un tas nav vienīgais piemērs, ir arī citi, kas liecina, ka dialogs ar VM ne vienmēr ir atklāts un godīgs. Mēs vēlētos, lai ministre vienlīdz atbildīgi skatītos uz visiem veselības aprūpes dalībniekiem.

Vienlaikus ir arī pozitīvas lietas, piemēram, sāktie stratēģiskie iepirkumi, sāktās programmas atsevišķām pacientu grupām, piemēram, «zaļais koridors» onkoloģijā. Kā pozitīvu piemēru var nosaukt centralizētās rindas ieviešanu mākslīgai apaugļošanai, kur, rindai pienākot, pacients izvēlas pakalpojuma sniedzēju, tātad «nauda seko pacientam». Tāpat – sāktais darbs veselības pakalpojumu tūrisma attīstības veicināšanā, kam ir ļoti liels potenciāls, taču šis ir tikai sākums, un arī iesāktais jāturpina daudz, daudz straujākos tempos.

Kā raugāties, vai ir jākoncentrē ārstniecības iestādes un pakalpojumi?

Sarežģītie, dārgie – noteikti, taču primārai, ambulatorai aprūpei jābūt pēc iespējas tuvāk pacientam.

Tajā pašā laikā speciālisti teic, ka ir bīstami pacientam sniegt, piemēram, dzemdniecības pakalpojumus vietā, kur ir tikai pāris dzemdību gadā.

Protams, jo sarežģītās manipulācijas prasa regulāru praksi un iemaņas, kas visu laiku jāuztur augstā līmenī. Turklāt arī infrastruktūra jāuztur atbilstošā līmenī, un ir kaut kāda robeža, zem kuras tas rada zaudējumus, nesalīdzināmi lielākus, nekā pacienta pārvietošana. Mūsuprāt, tuvu pacientiem var būt, vienkārši runājot, plašākai sabiedrības daļai nepieciešamie un vienlaikus vienkāršākie pakalpojumi, ģimenes ārsts.

Sarunu noslēdzot – līdztekus tarifiem, kas vēl būtu veselības aprūpē jāizdara nākamajos četros gados, lai pacientiem uzlabotu pakalpojumu pieejamību?

Nepieciešama kvalitatīva, atbildīga pašreizējās situācijas, infrastruktūras, ieguldīto investīciju apzināšana, lai saprastu, kur ejams centralizācijas, kur – decentralizācijas ceļš. Uz veselības sistēmu jāraugās kompleksi, nevienu dalībnieku neizceļot, vienlaikus atceroties, ka pacients ir galvenais. Līdzīgi, kā ir izstrādāts slimnīcu kartējums, atbilstoši infrastruktūrai un jau ieguldītajām investīcijām, nepieciešams to izdarīt visā veselības aprūpē. Tad būtu arī saprotams, kādus pakalpojumus konkrētajā vietā vajadzētu nodrošināt, ko no tā nodrošina valsts un kur iesaistās privātais, kur ir jāattīsta publiskā privātā partnerība, kur ir tikai privātais. Tad būtu skaidri spēles noteikumi turpmākajai attīstībai, investīciju ieguldījumam. Mūsuprāt, valstij nevajadzētu iesaistīties tur, kur to veiksmīgi, efektīvi dara vai var izdarīt privātais. Rezultātā atbrīvotos resursi, kurus varētu ieguldīt veselības aprūpes pakalpojumu pieejamības uzlabošanā. Nepieciešama arī veselības sistēmas sektora dalībnieku un to pienākumu pārstrukturizācija, izveidojot neatkarīgu institūciju, kas nodarbotos ar veselības ekonomikas kompetences jautājumiem, kas kalpotu par pamatu veselības pakalpojumu un to apmaksas modeļa tarifu noteikšanā. Ne mazāk svarīgi ir vienoties par pakalpojumu kvalitātes kritērijiem un tad arī strikti uzraudzīt to izpildi.