Viens no veselības aprūpes pieejamības svarīgākajiem jautājumiem ir par zāļu cenām; tieši medikamentu dārdzība padara tos nepieejamus daļai pacientu, tādējādi padarot bezjēdzīgu ārstēšanās procesu

Farmācija

Tā apgalvo vairākas pacientu organizācijas. Augstajās cenās vieni vaino vertikālo integrāciju, kuras rezultātā aptieku tirgū dominē lielās ķēdes, citi uzsver, ka Latvijā ir augstākie Baltijā atļautie zāļu piecenojumi lieltirgotavām un aptiekām, vēl citi norāda, ka lētākas zāles nodrošinās tikai kompensējamo zāļu saraksta paplašināšana, savukārt ražotāji teic, ka Eiropas Savienības prasību dēļ būtiski ir pieaugušas zāļu ražošanas izmaksas.

Veselības ministrijas Farmācijas departamenta direktore Inese Kaupere uzsver, ka zāļu cenu mazināšana ir vesels pasākumu komplekss, tāpat kā ir virkne iemeslu tam, kādēļ zāļu cena ir tik augsta un nav viena universāla risinājuma, kā zāles padarīt lētākas. I. Kaupere gan uzsver, ka vienas no būtiskākajām lietām ir konkurences veicināšana un farmaceita neatkarības stiprināšana.

Konkurence ir nepietiekama

Runājot par konkurenci zāļu tirgū, jāsaprot, ka aptiekas savstarpēji var konkurēt tikai par 40% zāļu tirgus, ko veido bezrecepšu medikamenti un recepšu zāles, kas nav iekļautas kompensējamo medikamentu sarakstā, jo normatīvi nosaka, ka kompensējamām zālēm cena ir vienāda visās aptiekās.

Konkurences padomes padomniece konkurences jomā Dita Dzērviniece teic, ka vertikālā integrācija, kas nozīmē, ka vienam īpašniekam pieder gan zāļu lieltirgotava, gan aptieka, gan, iespējams, ārstniecības iestādes (kā tas ir AS Repharm gadījumā) noteikti rada konkurences riskus. Pašlaik tikai aptuveni 23% aptieku tirgus pieder individuālajām aptiekām, pārējo daļu aizņem ķēdes. Tajā pašā laikā, saskaņā ar D. Dzērvinieces teikto, nevienai no ķēdēm nav dominējošā stāvokļa tirgū. Cēlonis šai situācijai meklējams 2010. gadā, kad Saeima pieņēma grozījumus Farmācijas likumā, nosakot, ka aptiekas drīkst piederēt ikvienam Latvijas iedzīvotājam, ne tikai farmaceitiem, kā bija līdz tam. Tā laika Veselības ministrijas valsts sekretāra vietnieks, ilggadējais Farmācijas departamenta direktors un pašreizējais zāļu ražotāja Grindeks valdes priekšsēdētājs Juris Bundulis par toreizējiem grozījumiem runā nelabprāt un visai izvairīgi. Viņš gan norāda, ka savulaik ministrija šos grozījumus ir atbalstījusi, taču tos pieņēmusi Saeima. Galvenais arguments par labu to pieņemšanai bijusi konkurences veicināšana. Tiesa, kā rada prakse, tas gan gluži pretēji ir vedis tirgus koncentrācijas virzienā. J. Bundulis arī bilst, ka toreiz līdztekus minētajiem grozījumiem sagatavots Farmaceitiskās aprūpes likumprojekts, kurā bijis paredzēts būtiski stiprināt farmaceitu lomu, taču Saeima to tā arī nav pieņēmusi. Pašlaik situācija ir tāda, kāda tā ir, un diezin vai, nepārkāpjot tiesiskās paļāvības principu un investīciju aizsardzību, ir iespējams atgriezties situācijā, kad aptiekas var piederēt tikai farmaceitiem. Tas, ko iespējams darīt, ir uzraudzīt situāciju, vai kādai ķēdei nav dominējošais stāvoklis.

Strīdīgie piecenojumi

Ar šo cieši ir saistīts šad tad, tostarp arī no atsevišķām politiskām partijām, izskanējušais viedoklis, ka varētu atcelt kritērijus aptieku izvietojumam, ļaujot ikvienam, kas vēlas, dibināt aptieku tur, kur vēlas. Pret to iebilst gan Aptieku biedrība, gan Konkurences padome, gan Veselības ministrija, jo tādējādi pirmās, kas aktīvi dibinātu jaunas aptiekas, būtu lielās ķēdes, izspiežot individuālās aptiekas, kurām pašlaik tomēr ir zināma ģeogrāfiska aizsardzība, tā tas tikai pastiprinātu tirgus koncentrāciju. Tas arī radītu situāciju, kad apdzīvotās vietās ar augstu iedzīvotāju blīvumu un maksātspēju aptiekas būtu ik uz soļa, bet nomaļākās vietās to vienkārši nebūtu. Pašreizējie aptieku izvietojuma kritēriji tomēr nodrošina aptieku ģeogrāfisku izkliedi.

Starptautisko inovatīvo farmaceitisko firmu asociācijas izpilddirektors Valters Bolēvics uzsver, ka zāļu cenu mazināšanā būtisku lomu spēlētu aptieku un lieltirgotavu maksimāli atļauto piecenojumu samazināšana. Pret to piesardzīga ir Aptieku biedrība. Tās valdes priekšsēdētāja Agnese Ritene teic, ka piecenojumu varētu samazināt lieltirgotavām, taču ne aptiekām, jo individuālajām aptiekām peļņu rada tikai piecenojuma daļa, bez kuras tām būtu jācieš zaudējumi. I. Kaupere, taujāta, vai piecenojums varētu tikt samazināts lieltirgotavām, teic, ka šis jautājums noteikti ir Veselības ministrijas redzes lokā un tiek analizēts. Tāpat Veselības ministrijā top Ministru Kabineta noteikumu projekts par zāļu pieejamību, krājumu veidošanu, zāļu reeksporta nosacījumiem. Tie ir jautājumi, kurus aktualizējusi arī Konkurences padome. Kā stāsta D. Dzērviniece, zāļu cenu negatīvi ietekmē situācija, ja kādu medikamentu krājumi izsīkst, bet tomēr tiek turpināts to reeksports.

Pārmaksā 25 miljonus

I. Kaupere uzsver, ka zāļu cenu pazemināšanā vislielāko ieguldījumu dotu aizvien plašāka ģenērisko zāļu lietošana, kas ir būtiski lētāki par oriģinālajiem preparātiem.

Dānijā 90% no pacientu lietotajām zālēm ir ģenēriķi, bet Latvijā tādas ir tikai ap 65%. Eiropas Savienībā pat noris diskusijas, vai nebūtu jāsaīsina oriģinālzāļu patenta laiks, lai ātrāk varētu sākt ražot ģenēriķus. Te gan ražotāji norāda, ka tas jādara ļoti pārdomāti, lai saīsinātajā zāļu aizsardzības laikā ražotājs spētu atpelnīt investīcijas. Citādi, nosakot pārāk īsu aizsardzības laiku, uz to brīdi oriģinālzāļu, kurām nav aizstājēju, cenas būs kosmiskas, jo, piemēram, pie investīcijām 100 miljonu eiro apjomā viena cena būs tad, ja aizsardzības laiks ir desmit gadi, pavisam cita – ja pieci gadi.

Ja runā par kompensējamiem medikamentiem, konkrētajā zāļu grupā valsts apmaksā lētāko medikamentu, kas ir tikpat drošs un visiem standartiem atbilstošs kā dārgākais konkrētās grupas medikaments. Tomēr, neraugoties uz to, stāsta I. Kaupere, Latvijas pacienti gadā par kompensējamiem medikamentiem pārmaksā 25 miljonus, jo neizvēlas lētāko medikamentu, kuru noteiktā apjomā apmaksā valsts. Te akmentiņš būtu metams arī ārstu un farmaceitu dārziņā, kuri neizraksta lētāko medikamentu.

I. Kaupere arī atgādina, ka Veselības ministrija virzīja grozījumus, kas noteiktu, ka receptēs tiek norādīts tikai zāļu vispārējais ķīmiskais nosaukums un aptiekās tiek piedāvāts un izsniegts lētākais konkrētās grupas medikaments. Taču ārstu un pacientu organizāciju iebildumu dēļ tika pieņemts kompromisa variants, ka tas attiecas tikai uz pirmreizējiem pacientiem. Tāpat būtisks solis medikamentu cenu samazināšanā būtu bijis veselības ministres Andas Čakšas sākotnējais ierosinājums, kas paredzēja veidot tā saucamo zāļu cenu koridoru, kur maksimālā atšķirība starp lētākajām un dārgākajām līdzvērtīgajām zālēm drīkstētu būt 100%. Taču pret to iebilda inovatīvo zāļu ražotāji, arī ārstu un pacientu organizācijas, kas baidījās, ka dārgākās zāles varētu pazust no kompensācijas saraksta. Tā rezultātā tika pieņemts kompromisa variants, kas paredz, ja līdzvērtīgas efektivitātes medikamenta cena vairāk nekā par 100% pārsniedz references jeb lētāko zāļu cenu, tā šogad un nākamajā gadā tiek samazināta par 20% katru gadu. Jāpiebilst, ka vienas medikamentu grupas ietvaros atšķirība starp dārgāko un lētāko medikamentu var būt pat 800%. Tā ka cenu samazinājums par 20% gadā divos gados, protams, ir pozitīvs, taču ne tuvu tik efektīvs kā veselības ministres sākotnējā iecere.

Raugoties, kā pret dārgāko zāļu ierobežošanu protestē gan ārsti, gan pacientu organizācijas, lai gan runa ir par līdzvērtīgas efektivitātes medikamentiem, jāsecina, ka pastāv milzīgs ražotāju lobijs. Bez vainas nav arī ārsti, kas pieraduši strādāt ar sev zināmākajiem medikamentiem un nereti lētākās zāles neizraksta tāpēc, ka tās nepazīst. Vēlreiz jāuzsver, ka runa ir par vienas grupas līdzvērtīgas iedarbības medikamentiem. Pilnīgi cita situācija, protams, ir tad, kad kompensācijas sistēmā netiek iekļauti jaunākās paaudzes medikamenti, kas pieder citai zāļu grupai. Te ir jārunā par finansējuma palielināšanu zāļu kompensācijas sistēmai. Cita starpā J. Bundulis uzsver, ka tieši kompensējamo zāļu īpatsvara palielināšana no pašreizējiem 60% līdz 75% būtu viens no efektīvākajiem instrumentiem, kā pacientiem zāles padarīt lētākas.

Sarunas un kopēji iepirkumi

Tajā pašā laikā J. Bundulis uzsver, ka ir objektīvi iemesli, kādēļ ģenērisko zāļu pašizmaksa nākotnē pieaugs, un tas saistīts ar Eiropas Savienības prasībām. Kā intervijā DB (23.07.2018.) norāda J. Bundulis, «līdz šim bija prasība par 80% drošību ģenēriskajiem medikamentiem, bet tagad tā ir palielināta līdz 85% un pat 90%, un katrs procents izmaksā desmit miljonus eiro. Klīnisko pētījumu apjoms, kas jāveic, pēdējos desmit gados ir būtiski pieaudzis, un tieši šie pētījumi veido 95% no visām zāļu izstrādes izmaksām. Tāpat pašlaik ar serializācijas palīdzību (tā ir prasība drukāt uz katra iepakojuma unikālo kodu – DB) notiek cīņa pret zāļu viltojumiem. Tās ir milzīgas investīcijas.»

Tomēr visi pieminētie faktori neatbrīvo valsti no sarunām ar zāļu ražotājiem par cenu. I. Kaupere stāsta, ka šādas sarunas arī notiek un to rezultātā ir gadījumi, kad sākotnējo ražotāja piedāvāto cenu ir izdevies samazināt pat par 40% un vairāk, taču mīnuss, protams, ir tas, ka valstij nav iespēju pārliecināties, kāda ir zāļu pašizmaksa. Līdztekus sarunām ar zāļu ražotājiem vēl viena iespēja no valsts puses mazināt zāļu cenu ir veikt kopējos Baltijas valstu iepirkumus. I. Kaupere stāsta, ka pašlaik tādi jau notiek vakcīnu iepirkšanas jomā un nes labus rezultātus. Jāteic, ka darbs pie kopējiem iepirkumiem turpinās. Rezumējot jāpiekrīt Veselības ministrijai, ka nav vienas brīnumnūjiņas, ar kuru pazemināt zāļu cenas. Tas ir pasākumu komplekss, kur ietilpst gan konkurences veicināšana, gan orientācija uz ģenēriskajiem medikamentiem un aicinājums pacientiem izvēlēties lētākās kompensējamās zāles, gan pašu kompensējamo medikamentu groza paplašināšana, gan valsts sarunas ar ražotājiem par zāļu cenu, gan kopējie Baltijas valstu iepirkumi.